#114 内側・外側側副靭帯の基礎知識とリハビリテーション【膝関節】

ALL REHABILITATION THERAPIST

中学生の時に、膝の内側にある靭帯を伸ばして1ヶ月サッカーができない時期がありました。サッカーができなかったその期間は、今思えば一ヶ月だけでしたが、当時とても長く感じていました。

その当時、初めてこの怪我で理学療法士の先生にお世話になることがあり、理学療法士という職業を知ったきっかけにもなりました。そして、後々ですが今振り返ればこの怪我がきっかけで理学療法士になりたいと思えました。

本記事では、自分の場合小さな怪我ではありましたが怪我として経験したことのある内側側副靱帯の損傷、そして外側側副靭帯の損傷に対する基礎知識とリハビリテーションについて論文のデータをベースにして紹介していきたいと思います。

目次

  • 内側・外側側副靭帯の機能解剖
  • 損傷のメカニズムとグレード診断
  • 損傷の発生率と有病率に関する基本的な知識
  • 損傷の経過と予後因子
  • 整形外科的テストの方法
  • 損傷に対するリハビリテーション
  • まとめ

内側・外側側副靭帯の機能解剖

内側・外側側副靭帯の機能解剖
内側・外側側副靭帯は内反と外反方向に対するストレスに抵抗し、前額面の安定性を確保します。

内側側副靭帯(MCL)はかなり幅の広い靭帯で、大腿骨の内側上顆から脛骨上部の内側表面までついている靭帯です。細かく分けると、内側側副靭帯は、浅層線維と深層線維からなり、浅層線維は明確な靭帯ですが、深層線維は内側関節方靭帯と称されることもあります1)。
浅層線維の付着部は、遠位部の関節裂隙からやく6cmの脛骨骨端部と近位部の関節裂隙に近い軟部組織になります。
深層線維は、浅層線維の下層に位置し、関節方の一部として認められています。深層線維の付着部は、遠位大腿骨の関節面近くから、内側半月に付着しさらに脛骨近位端に付着します。

内側側副靭帯は、膝関節 0°〜60°の屈曲位で緊張するため、外反制御の効果はありますが、60°以降になると制御効果は弱まります。また、内側側副靭帯の構造から、脛骨の前方へのストレスや外旋方向へのストレスを制御する役割があることがわかります。この外旋制御の効果は屈曲角度が増すにつれて増加していきます。

外側側副靭帯(LCL)は丸みを帯びた形のほぼ紐状で、大腿骨の外側顆から腓骨の頭までついています。外惻側副靭帯は、その構造上全ての膝屈曲角度で内反方向に対して制御しますが、特に浅い屈曲角度での外旋、そしてわずかではありますが、内旋も制御します2)。

損傷のメカニズムとグレード診断

内側側副靭帯の損傷の一般的なメカニズムは、足が地面に接地しているときに外反と脛骨の外旋のストレスがかかった場合や膝の内側への直接的な打撃を受けた場合によって起こります。これらの損傷は軽症であれば、内側側副靭帯の単独の損傷で済む場合がありますが、重症な場合は、他の靭帯への複合的な損傷も珍しくはありません3)4)5)。

外側側副靭帯と後十字靭帯は、以下のストレスによって損傷
する傾向
があります6)。

1.完全伸展位の膝の前内側への衝撃(内反/横方向へのストレス)
2.膝の過伸展による外傷
3.非接触の内反ストレスによる外傷

内・外側側副靭帯の完全な断裂はめったに見られず、通常、関節内損傷と組み合わせて起こります。

損傷の程度は次のようにグレード分けすることができます7)

-グレードI:0-5mmのギャップ、触診による圧痛、不安定性なし
-グレードII:6〜10 mmのギャップ、触診による圧痛、不安定性なし
-グレードIII:0°および30°の屈曲で> 10mmのギャップ、一般的に外反および回旋の不安定性

損傷の発生率と有病率に関する基本的な知識

一般診療における(外傷性および非外傷性)膝の損傷の年間発生率は、1.37%です。米国では、膝の内側組織への損傷の年間発生率は、1000人の患者あたり0.024%であると報告されており、女性の2倍の頻度で男性に起こります8)。

内側側副靭帯損傷は、外側側副靭帯損傷のほぼ4倍の頻度で発生します9)。ある研究の報告では、登録された20,000の膝の怪我のうち、単独の外側側副靭帯の怪我は2%未満しか占めていませんでした10)。

グレードIIIの内側側副靱帯損傷のある患者では、78%が他の組織の損傷があり、その中でも95%が前十字靭帯の損傷です3)8)。

外惻側副靭帯を含む後外側複合体の損傷は、前十字靭帯または後十字靭帯の損傷と複合して見られることがよくあります11)。

損傷の経過と予後因子

内側側副靱帯が損傷した場合、通常では外反方向への不安定性、痛み、および腫れを伴う可能性があります16)。
また、膝で最も頻度が多く損傷する靭帯ですが、膝の靭帯の中で最も治癒経過が良い靭帯損傷になります。

内側側副靱帯のグレード I および II の損傷は、ブレースと理学療法を使用した保存療法で良好に回復し、スポーツ復帰に関しても90%を超える症例で正常な膝関節の機能まで回復するという良好な予後を示しています12)。

グレード III の内側側副靱帯の損傷は、単独で損傷することが滅多になく、前十字靭帯や後内側の関節包の損傷も伴います。このような複合損傷のある患者のほとんどは、手術による外科的な処置が必要です13)。9年間の追跡調査では、グレード III の損傷の保存療法による治療は悪い結果をもたらすことが示しています14)。グレード III の損傷の保存療法を行なった患者では、膝に複数の再損傷を経験し、その中でも22%の患者はこの怪我のために転職しなければならず、63%身体活動のレベルを下げる必要がありました。このグレード III の損傷では、前十字靭帯も機能不全であり、損傷後の予後として変形性関節症が見られています。

外惻側副靭帯の損傷は、内反方向への不安定性、痛み、および腫れを伴う可能性があります。
単独の外惻側副靭帯の損傷は、外惻半月板と関節面での不安定性が伴うため、内側側副靱帯の損傷よりはと後がよくありません4)。そのため、外科的な介入の傾向が高くなります。ただし、単独の外惻側副靭帯のグレード I および II の損傷は、早期の治療で保存療法によって、内側側副靱帯の損傷と同様の結果を達成できるという報告もあります15)。

膝の損傷の予後因子については以下の通りです。

– 年齢 40歳以上
– 性別が女性であること
– 疼痛スコア 5以上
– ポッピングの感覚

整形外科的テスト

整形外科的テストでは、内反ストレステストと外反ストレステストによって、内側側副靱帯と外惻側副靭帯の損傷の有無の検査をすることができます。

以前に書いた記事に膝の靭帯に対する整形外科的テストの方法を載せていますので、知りたい人はこちらをご覧ください。

 

損傷に対するリハビリテーション

損傷に対するリハビリテーション

内惻側副靭帯の損傷のリハビリテーション

内側側副靱帯のグレード I および II の損傷のリハビリテーションでは、ブレースの固定と理学療法によって非常に良い結果をもたらします。多くの患者は、負傷前の競技レベルにに戻ることができます13)。患者が損傷後の早い段階で脚に体重をかけることができ、損傷部位が近位部分にあり、膝のアライメントが良好である場合、治療経過は良好です3)。 ブレースは、内反および外反に対するストレスの動きから膝を保護し、回復につれて膝の屈曲可能角度を徐々に大きくしていきます。 内側側副靱帯のリハビリの期間は2〜6週間であるという報告があります17)。等尺性および可動域のエクササイズは損傷後すぐに開始できます。患者が足を引きずることなく歩くことができるようになったときに松葉杖の使用を中止します18)。

内側側副靱帯のグレード I および II の損傷では荷重負荷が許可されますが、グレード III の損傷の場合、最初の期間では荷重負荷は許可されません。損傷後2週間までに部分荷重負荷にしていきます。 損傷から4週間後では患者は完全荷重が可能になってきます。初期の機能的リハビリテーションには、可動域、等尺性および等張性収縮での大腿四頭筋の強化エクササイズが推奨されています。ブレースによる膝関節の固定は、内側側副靱帯に対してのストレスを大幅に減少させ、脛骨が付着部である組織の破骨細胞の活性化を増加させます。筋力トレーニングは、輪ゴムの抵抗の有無にかかわらず、ミニスクワット、レッグプレス、つま先上げなどのクローズドキネティックチェーンエクササイズで構成する必要があります。膝関節が痛みなく90°の屈曲可動域に達した場合は、大腿四頭筋とハムストリングスの抵抗運動を追加することができます。スポーツごとに異なるタスク動作が要求されるため、プレー復帰の基準を設けるのは難しい問題ですが、ホップテストやドリルの実施や他の複数の機能テストを実施し、患者はスポーツ復帰することができます。

グレード I および II の内側側副靱帯の損傷のある人は、4〜6週間のリハビリテーション後に戻ることができます。
グレード III の内側側副靱帯の損傷の場合、リハビリテーションには8〜12週間かかる場合があります19)。
グレード III の内側側副靱帯の損傷には他の靭帯も含まれることが多いため、通常は手術による外科的な処置によって管理されます。

患者の活動やスポーツレベルによっては、リハビリテーションに最大20週間以上かかる場合があります。 内側側副靱帯の手術後、患者は6週間の装具を着用し、脚に体重をかけることはできません。セラピストとのセッション中以外は、屈曲は禁止されています。このリハビリテーションの初期の目標は、大腿四頭筋の活性化です。 6週間後、焦点は適切な歩行パターンの回復、機能的な運動の促進、神経筋および固有受容感覚の運動の実施に移ります。

複合的な靭帯損傷の存在は、リハビリテーションプロトコルの変更を必要とする場合があります。リハビリ後に完全な活動に戻るためには、様々なテストで適切な膝の強度を示すことが必要です。推奨されている機能的テストは、Yバランステスト、アジリティーTテスト、およびベイルスポーツテストなどがあります。

外惻側副靭帯の損傷のリハビリテーション

単独の外惻側副靭帯の損傷はめったに見られないですが、保存療法で治療していくことが可能です。しかし、リハビリテーションに関しての文献はあまりないため、一般的に言えば、内側側副靱帯損傷と同じリハビリテーションを原則的には当てはめることができます。しかし、外惻側副靭帯は解剖学的な位置や複合的な靭帯損傷によって治癒期間がにはより長くなる可能性があることを示唆しなければなりません。

外惻側副靭帯のグレード III の損傷の外科的な治療は、内側側副靱帯損傷と方針で行われます。
靭帯が膝の付着部位から剥離している場合は保存療法でも可能ですが、完全な靭帯断裂や複合的な靭帯損傷がある場合は、手術による再建術をすることが推奨されています15)。
単独の外惻側副靭帯の損傷のリハビリテーションの術後のプロトコルを見つけることは難しく、前十字靭帯や後十字靭帯などどの靭帯が複合的に損傷しているかによってプロトコルが変わってきます。

ほとんどのリハビリテーションプロトコルでは、ブレースと松葉杖を使用した部分的な荷重負荷期間が推奨されています。 最初の時期ののエクササイズは、膝のROMの回復、浮腫の改善、膝蓋大腿関節の可動性の改善、および大腿四頭筋の活性化に焦点を当てられています。 その後、患者の復帰レベルに応じて各フェーズの期間で筋持久力、筋力、および力のコンポーネントを回復させることに焦点を当てた定期的な筋力プログラムが行われます。

もし患者がスポーツ復帰を目指し場合には、内側側副靱帯損傷と同様に機能テストを実行する必要があります。 スポーツ復帰するためには少なくとも90%以上の左右差がない状態に到達しなければなりません。 リハビリテーションプログラムは通常、最大6〜9か月かかるとされています20)21)。

まとめ

  • 内側側副靭帯はかなり幅の広い靭帯で、大腿骨の内側上顆から脛骨上部の内側表面までついている靭帯です。
  • 外側側副靭帯は丸みを帯びた形のほぼ紐状で、大腿骨の外側顆から腓骨の頭までついています。
  • 内側側副靭帯の損傷の一般的なメカニズムは、足が地面に接地しているときに外反と脛骨の外旋のストレスがかかった場合や膝の内側への直接的な打撃を受けた場合によって起こります。
  • 外側側副靭帯と後十字靭帯は、完全伸展位の膝の前内側への衝撃(内反/横方向へのストレス)、膝の過伸展による外傷、非接触の内反ストレスによる外傷のストレスによって損傷する傾向があります。
  • 膝の損傷の年間発生率は、1.37%で、膝の内側組織への損傷の年間発生率は 1000人の患者あたり0.024%で、女性の2倍の頻度で男性に起こります。
  • 膝の損傷の予後因子に、年齢 40歳以上、性別が女性であること、疼痛スコア 5以上、ポッピングの感覚が挙げられます。
  • グレード I および II の内側側副靱帯の損傷のある人は、4〜6週間のリハビリテーション後に戻ることができます。
  • グレード III の内側側副靱帯の損傷の場合、リハビリテーションには8〜12週間かかる場合があります。
  • グレード III の内側側副靱帯の損傷には他の靭帯も含まれることが多いため、通常は手術による外科的な処置によって管理されます。

今回は、スポーツトレーナー向けに膝関節の内側と外側側副靭帯損傷に対する基礎知識とリハビリテーションについて文献をベースに紹介してきました。
論文ベースでの情報をもとに臨床でより効果的にリハビリなどができることが理想ではあります。怪我をした時に最善の対策ができるように参考にしてみてください。

参考文献

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