#68【足関節】整形外科的テストのまとめ
スポーツ現場に関わるようになって、最初に苦労したことがこの整形外科テストによる急性期の診断でした。
怪我した選手がプレーを続行していいのか、それとも怪我のためプレーをやめたほうがいいのかと言う判断がドクターのいない現場ではトレーナーがしなければならないことがあります。
もちろん監督やコーチ、そして選手が最終的な判断をすることが多いですが、トレーナーとして科学的根拠のもとで、監督やコーチ、選手にアドバイスすることが非常に大切になっていきます。
その選手の選手生命まで関わることでもあるとは思うので、この判断ができるようにしっかり整形外科的テストを実行でき、怪我をしているところは、筋肉なのか靭帯なのか、また骨折しているのかなどを予想し判断できるようになることがとても重要です。
今回は、オランダの理学療法士がよく使う足関節の整形外科的テストを紹介していきます。
目次
- Syndesmosis Injury (high ankle sprain)
・Fibular Translation Test
・External Rotation Stress Test
・Cotton Test
・Squeeze Test - Rupture Tendon
・Thompson’s Test - Fracture
・Ottawa Ankle Rules - Rupture/Strain/laxity ligament
・Anterior Drawer Test
・Talar Tilt Test - まとめ
1.Syndesmosis Injury (high ankle sprain)
Syndesmosis Injury (high ankle sprain) とはオランダの理学療法士の中では足関節の怪我をした時に必ずチェックされる怪我の一つです。損傷部位は脛腓骨の間の靱帯結合（前脛腓靱帯、後脛腓靱帯、下腿骨間膜）で、この怪我をすることで足関節の安定性が低下します。
詳しくはこちらのブログをお読みください。
足関節の捻挫 – シンデスモーシス：脛腓靭帯損傷 (Syndesmosis Injury) –
今回は足関節捻挫でも完治するまでの期間が長いとされている足関節の捻挫 – シンデスモーシス：脛腓靭帯損傷 (Syndesmosis Injury) -についての一般的な診断・治療法から実際に経験したことを基にした臨床のことも書いていきます。スポーツトレーナー に限らずアスリートの方も読んでいただけたら怪我に対する考え方などもわかるのかなと思います。
このSyndesmosis Injury (high ankle sprain)を判別する整形外科的テストが以下の4つテストになります。
Fibular Translation Test
特異度：５７％
テスト方法
側臥位で横になってもらい、片方の手で下腿を固定し反対の手で外顆を前後に牽引ストレスをかけていきます。牽引した際に痛みが現れたり、健常側と比べて外顆が大きく牽引されればテストはポシティブになります。
External Rotation Stress Test
特異度：６３％
足部の外旋ストレスだけでテストを行われていたこともありますが、その場合テスト結果で間違いが多いという研究結果から、背屈を組み合わせたストレスのかけ方をするようになっています。これは怪我の機序と似ている動きになるため、テストの信頼性が高まるとされています。
テスト方法
座位で足部は床から離した状態で、足関節の背屈・外旋ストレスを加えていきます。Syndesmosisに関わる靭帯付近に痛みが発生した場合、テストはポジティブになります。
Cotton Test
特異度：指定なし
テスト方法
ベットの端に足を出してもらい、片方の手で下腿遠位を固定し、もう片方の手で外側に下腿と垂直にストレスをかけていきます。
この時に、Syndesmosisに関わる靭帯付近に痛みが発生、もしくは３〜５ミリ以上の関節の緩み、そしてクリック音が聞こえたり感じたりした場合はテストはポジティブになります。
Squeeze Test
特異度：９４％
テスト方法
ベット上で膝を９０度に屈曲してもらい、両手で横から脛骨と腓骨を挟むように押していきます。下腿近位から遠位に向かって徐々に押していきます。遠位でより痛みが発生した場合は重度な怪我である（靭帯損傷もしくは骨折）可能性があると判断します。損傷した直後で患部が敏感になっている場合やコンパートメント症候群出ないことを先に除外しておく必要があります。
2.Rupture Tendon
Thompson’s Test
MRI検査を必要とせずにアキレス腱の断裂の鑑別をすることが可能です。
特異度：９３％
テスト方法
背臥位で足部はベットの端の外に出るようにします。ふくらはぎを何度かつまみ、この時に足関節の底屈が起きるか観察します。ポジティブの場合は、アキレス腱が断裂しているため、足関節の底屈が起こりません。
Fracture
Ottawa Ankle Rules
怪我直後の急性期時に、スポーツ現場では骨折の有無をまず判断しなければなりません。そのためにOttawa Ankle Rulesという骨折かどうかを判断するためのテストがあります。このテストでネガティブになれば骨折である可能性が低いと判断できます。
特異度：26.3-47.9％
テスト方法
２：舟状骨と第５中側骨に痛みや緊張があるか指で押して触診する。
３：４歩、足を出して歩けるか確認する。
この３つのうち１つでもポジティブなテスト結果が出た場合は、25-50%の確率で骨折がある疑いがあるため、レントゲンで確認するべきだと考えます。
もし、この３つのテストがネガティブな場合は、ほぼ100%に近い確率で骨折がないと考えます。
Rupture/Strain/laxity ligament
Anterior Drawer Test
内反捻挫によって起こる距腿関節（足関節）の緩みと前距腓靭帯の損傷のテスト
距腿関節（足関節）の慢性的な不安定性
●2.3ミリ以上の不安定性
特異度：３８％
●3.7ミリ以上の不安定性
特異度：４０％
●前距腓靭帯の損傷
特異度：８４％
以上のことから、慢性的な不安定性よりも前距腓靭帯の損傷の有無を判別するテストとして、研究結果から有効であると言われています。
テスト方法
背臥位で膝を軽度屈曲してもらい、足関節の底屈を約１０〜１５度の位置で、片方の手で踵を持ち反対の手で脛骨の前面をおさえ、足部を前方にスライドさせます。スライドさせた時に健側よりも前方にズルのが大きい場合や前外側の足関節に凹みが見られる場合はポジティブとなります。
Talar Tilt Test
特異度：８８％
テスト方法
足をぶら下げた状態で座ってもらいます。
前距腓靭帯をテストする場合は、足関節を最大底屈位にし、内返しの方向にストレスをかけます。
踵腓靭帯・三角靭帯をテストする場合は、足関節を中間位にし、内返しの方向・外返しの方向にストレスをかけます。
後距腓靭帯をテストする場合は、足関節を最大背屈位にし、内返しの方向にストレスをかけます。
痛みがある場合や健側と比較してギャップがある場合はポジティブとなります。
まとめ
以上が足関節に対する整形外科的テストになります。
スポーツ現場で働く際には、このような知識と実技の技術が必要になっていきます。
スポーツ現場に出たての頃は、テンパってしまって覚えていたことが忘れたり、失敗することもあるかもしれません。しかし、メゲずにやり続けていけば確実に能力は高くなっていくので、場数を踏んでみてください。
参考文献
●Fibular Translation Test Sman, A. D., Hiller, C. E., & Refshauge, K. M. (2013). Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review.British journal of sports medicine, 47(10), 620-628. ●External Rotation Stress Test Rodrigues JC, Santos ALG, Prado MP, Alloza JFM, Masagão RA, Rosemberg LA, Barros DDCS, Castro ADAE, Demange MK, Lenza M, Ferretti M. Comparative CT with stress manoeuvres for diagnosing distal isolated tibiofibular syndesmotic injury in acute ankle sprain: a protocol for an accuracy- test prospective study. BMJ Open. 2020 Sep 3;10(9):e037239. doi: 10.1136/bmjopen-2020-037239. PMID: 32883728; PMCID: PMC7473658. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417. PMID: 12595378; PMCID: PMC149439. ●Cotton Test Beumer A, Swierstra BA, Mulder PG. Clinical diagnosis of syndesmotic ankle instability: evaluation of stress tests behind the curtains. Acta Orthop Scand. 2002 Dec;73(6):667-9. doi: 10.1080/000164702321039642. PMID: 12553515. ●Squeeze Test Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM. Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of ankle syndesmosis injury: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 Jul;47(10):620-8. doi: 10.1136/bjsports-2012-091702. Epub 2012 Dec 6. PMID: 23222193. de César PC, Avila EM, de Abreu MR. Comparison of magnetic resonance imaging to physical examination for syndesmotic injury after lateral ankle sprain. Foot Ankle Int. 2011 Dec;32(12):1110-4. doi: 10.3113/FAI.2011.1110. PMID: 22381194. ●Thompson Test Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):266-70. doi: 10.1177/03635465980260021801. PMID: 9548122. ●Ottawa Ankle Rules Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417. PMID: 12595378; PMCID: PMC149439. ●Anterior Drawer Test Croy T, Koppenhaver S, Saliba S, Hertel J. Anterior talocrural joint laxity: diagnostic accuracy of the anterior drawer test of the ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Dec;43(12):911-9. doi: 10.2519/jospt.2013.4679. Epub 2013 Oct 30. PMID: 24175608. van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. 1996 Dec;67(6):566-70. doi: 10.3109/17453679608997757. PMID: 9065068. ●Talar Tilt Test Rosen AB, Ko J, Brown CN. Diagnostic accuracy of instrumented and manual talar tilt tests in chronic ankle instability populations. Scand J Med Sci Sports. 2015 Apr;25(2):e214-21. doi: 10.1111/sms.12288. Epub 2014 Jul 4. PMID: 24995627. Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Talocrural and subtalar joint instability after lateral ankle sprain. Med Sci Sports Exerc. 1999 Nov;31(11):1501-8. doi: 10.1097/00005768-199911000-00002. PMID: 10589849.